<선도벤처기업용> * 표지의 굵은 선 안은 기재하지 마십시오.
관리번호						접수번호
선도벤처연계 기술창업지원사업 참여신청서
신청업체	업체명						대표자명 (휴대폰 번호)
	주 소									매칭 희망 예비창업팀 수		최대 3개
	총 종업원 수			명	연구 직원		명			마케팅 직원		명
	담당자				E-mail					TEL / HP
매출실적	구 분			2008년	2009년		주종 품목 및 기술(매출액 : 억원, 전체대비%)
	국내매출액			억원	억원		1) 품명: 매출액: ( %)				3) 품명: 매출액: ( %)
	해외매출액			억원	억원
							2) 품명: 매출액: ( %)				4) 품명: 매출액: ( %)
	합 계			억원	억원
주요거래처 (국내)		1) 거래처명: 1) 매출액: 억원						2) 거래처명: 2) 매출액: 억원
		3) 거래처명: 3) 매출액: 억원						4) 거래처명: 4) 매출액: 억원
주요거래처 (해외)		1) 수출국: 1) 수출액: 만불						2) 수출국: 2) 수출액: 만불
		1) 국가명: 1) Agent 수: 명						2) 국가명: 2) Agent 수: 명
해외지사		1) 국가명: 1) 해외지사: ( , , , )						2) 국가명: 2) 해외지사: ( , , , )
		지역별 주재원 수 ( ) 지역 | ( )명 | ( )지역 | ( )명 해외진출 년수, 수출참여 년수( )
「선도벤처연계 기술창업지원사업」에 선도벤처기업으로 신청하며, 동 신청서상에 기재된 내용에 대하여는 지원사업 적격심사 및 신용정보 제공에 활용하여도 이의가 없음을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인(대표) (인) 벤처기업협회장 귀하
* 첨부서류는 예비심사팀에서 심층인터뷰(현장방문) 진행시 제출 요망 [첨부] 1. 수출실적 증명서(무역협회 및 거래은행 발급에 한함) 1부 2. 최근 2사업연도 재무제표(국세청 제출용) 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 법인등기부등본 사본 1부